Wat ging er mis bij de brand in bijgebouw Rotterdams verpleeghuis Aafje Smeetsland?

Vijf minuten nadat om 05:52 uur de eerste brandmelder afgaat, staat een hele gang op de eerste verdieping al vol rook. Naast de brandende kunststof tillift in een hoek van de gang, vat een rolkar met mondmaskers, wegwerphandschoenen, een flesje alcohol en een rol vuilniszakken vlam. Snel daarna volgen ook de muur en de vloerbedekking in de gang. De rook van al dat brandende kunststof pakt samen tegen het verlaagde plafond van de gang.

De meeste, oudere, cliënten in het paviljoen kunnen zelf niet of slecht lopen, zien slecht en hebben geheugenverlies. Allemaal slapen ze nog wanneer de brand uitbreekt. Omdat de brandweer de brandhaard niet kan vinden, worden de bewoners op hun kamers gehouden, zodat ze niet de gang op stappen, de rook in. Maar de rook trekt door de kieren van de deuren en via ventilatieroosters alsnog de kamers in. Die roosters zouden bij brand moeten opschuimen om de rook tegen te houden, maar kennelijk was het vuur niet heet genoeg.

Als de brandweer nog onderweg is, willen drie bedrijfshulpverleners (BHV'ers) en een vierde medewerker van het verpleeghuis de kamers in de gang naast de brand ontruimen. Nog voor de eerste cliënt weg is, stoppen ze er weer mee. De situatie op de eerste verdieping is te snel te slecht geworden. Twee medewerkers krijgen dat besluit niet mee en komen vast te zitten in de rook. De één vindt op de tast de uitgang, de ander klimt in paniek uit een raam naar buiten maar valt naar beneden doordat de regenpijp loslaat. De cliënten op de eerste verdieping zijn op dat moment nog allemaal op hun kamer.

Eenmaal aangekomen wil de brandweer eerst zo snel mogelijk de brand op de eerste verdieping blussen en daarna pas ontruimen. Zodra de gangdeur geopend wordt, komt er meer zuurstof bij de brand. De medewerkers evacueren ondertussen de begane grond van het paviljoen. Voor de brandweer is - door de hoeveelheid dikke rook - de brandhaard nog altijd niet gevonden. Nadat er een knoop blijkt te zitten in de haspel om de brandslang te verlengen, zoeken brandweerlieden op de eerste verdieping tussen de rook en de hitte naar vlammen door snel één voor één in alle kamers van de cliënten te kijken.

Na nog een bluspoging zijn drie brandweerlieden uitgeput. Ze waren eerder die nacht nog bij een brand met een dodelijk slachtoffer geweest en hadden daarna maar tweeënhalf uur geslapen. De twee overgebleven brandweermannen doen nog een laatste bluspoging. Dat lukt grotendeels en 40 minuten na de eerste brandmelding is het vuur geblust. Nu worden alle 11 cliënten van de eerste verdieping geëvacueerd.

Het gebouw waarin de brand woedde is een tijdelijk onderkomen voor 38 cliënten uit het hoofdgebouw ernaast dat helemaal wordt gerenoveerd. De brandveiligheid in het noodgebouw, voldeed aan de minimale wettelijke eisen, maar er is slechts vluchtig gekeken naar de specifieke functie van het gebouw en het type cliënten in de kamers. Niemand heeft extra maatregelen geadviseerd, ook de brandweer niet.

Aafje, de zorginstelling die Smeetsland runt, was in de veronderstelling dat het gebouw brandveilig was zodra aan de minimale eisen werd voldaan. Maar in de praktijk zeggen die weinig over het risico van rookverspreiding. Er waren, door de inschatting van de brandweer, te weinig personeelsleden die waren opgeleid om bij brand het gebouw te ontruimen. Sommige bewoners wilden niet mee en moesten eerst worden overtuigd of zelfs onder lichte dwang mee naar buiten worden genomen.

Onderzoekers van het Instituut Fysieke Veiligheid (IFV) hebben een reconstructie gemaakt van de brand, in opdracht van de veiligheidsregio. Zij constateren dat zowel de brandweer als de zorginstelling onvoldoende waren voorbereid op een mogelijke brand in een van de gangen. Mede daardoor was iedereen verrast op de 13e januari. Het evacuatieplan van de instelling hield geen rekening met verschillende brandscenario's.

De onderzoekers constateren ook op basis van eerdere branden dat de brandweer in het algemeen nog altijd te veel focust op de vlammen en te weinig op de risico's van rookverspreiding.

De instelling zelf blijft altijd verantwoordelijk voor de brandveiligheid van een gebouw, maar de brandweer had volgens de onderzoekers extra maatregelen kunnen adviseren, zelfs al ging het om een tijdelijk gebouw. Voor de onderzoekers van de brand in die verpleeghuis staat dit incident niet op zichzelf: "Het is een voorbeeld van een steeds vaker voorkomend incidenttype dat in de toekomst makkelijk kan leiden tot situaties met meer slachtoffers."

De onderzoekers adviseren ook dat de wetgever de brandveiligheidsnormen zo bijstellen dat minimale eisen ook daadwerkelijk zorgen voor een brandveilig gebouw.

Zorginstelling Aafje is blij met het onderzoek naar de brand in Smeetsland en de conclusies. Ze werkt inmiddels scenario's uit voor een eventuele brand op de gang. Bij veiligheidsrondes wordt daarnaast extra gelet op spullen die in gangen staan. Aafje laat weten dat de extra maatregelen die nu in gang worden gezet niet eerder hadden kunnen worden voorzien. "Het was een uitzonderlijke situatie waarin een brand zich zo snel ontwikkelde op de gang dat geen enkele realistische BHV-organisatie en -bezetting daar tegen opgewassen was geweest. Dankzij de bijna bovenmenselijke inzet van onze medewerkers en de brandweer zijn de gevolgen zoveel mogelijk beperkt gebleven."